CỘNG HƯỞNG TỪ NO1

INTRODUCTION
 Fetal brain structural changes occur rapidly during pregnancy. Knowledge of the normal morphologic appearances, signal intensity, and expected changes with gestational age is important for accurate interpretation of imaging studies of the fetal central nervous system (CNS). Ultrasound (US) is a great screening modality for CNS abnormalities, and MRI is then performed for definitive evaluation when an abnormality is suspected on US.

The focus of this article is to delineate the normal anatomic landmarks of fetal brain development using fetal MRI at differentstages of maturation. Normal brain parenchymal lamination, cortical formation, gyration, myelination, posterior fossa development, andanatomy of the ventricular system, as well of the septum pellucidum and corpus callosum are reviewed. In addition, cerebral biometry and anatomy of other important structures observed on brain imaging is discussed.

Nguồn: Trích từ "Fetal-Brain-Anatomy.pdf" của Carolina V.A. Guimaraes, MDa và Hisham M. Dahmoush, MDb.

I. Tổng quan và Vai trò của MRI trong đánh giá não thai nhi

Tài liệu nhấn mạnh rằng não thai nhi trải qua những thay đổi đáng kể trong quá trình phát triển, tuân theo một mô hình phát triển có thể dự đoán được với những biến thể nhỏ về kích thước, tín hiệu và hình thái.

• Đánh giá sự phát triển bình thường: "Kiến thức về sự phát triển và giải phẫu não thai nhi bình thường là nền tảng cho việc chẩn đoán chính xác các dị tật bẩm sinh."
• MRI là phương thức hình ảnh lựa chọn: Siêu âm (US) là phương thức sàng lọc tuyệt vời cho các bất thường hệ thần kinh trung ương (CNS), nhưng MRI được thực hiện để đánh giá dứt khoát khi nghi ngờ có bất thường trên siêu âm. "MRI có độ nhạy cao trong việc phát hiện các bất thường mạch máu não trong thai kỳ và được coi là phương thức hình ảnh lựa chọn để đánh giá các bất thường hệ thần kinh trung ương của thai nhi."
• Ưu điểm của MRI: MRI vượt trội so với siêu âm nhờ độ tương phản mô mềm vượt trội, ít nhiễu ảnh từ xương, ít bị ảnh hưởng bởi thói quen cơ thể mẹ và các bất thường dịch ối.
• Thời điểm thực hiện MRI: Thường được thực hiện khoảng 20 tuần thai, sau khi siêu âm hình thái học định kỳ phát hiện bất thường. Nên thực hiện sau 16 đến 18 tuần thai do lo ngại lý thuyết về quái thai liên quan đến từ trường.
• Cân nhắc kỹ thuật MRI:Cường độ từ trường: Có thể thực hiện an toàn trên máy 1.5 T hoặc 3 T. Máy 1.5 T ít lắng đọng nhiệt và ít nhiễu ảnh hơn, trong khi máy 3 T có độ phân giải cao hơn.
• Thuốc cản quang Gadolinium: Chống chỉ định trong đánh giá MRI thai nhi do vượt qua nhau thai.
• Trình tự hình ảnh: Yêu cầu các trình tự hình ảnh nhanh (fast imaging sequences) để giảm thiểu nhiễu ảnh do chuyển động của thai nhi, chủ yếu là trình tự T2-weighted do hàm lượng nước cao và chất béo thấp trong não thai nhi.
• Trình tự bổ sung: DWI (diffusion-weighted imaging) quan trọng để phát hiện xuất huyết nội sọ, Fast multiplanar gradient recalled echo T1, và EPI (echo planar imaging).

II. Các giai đoạn phát triển và hình thái não thai nhi bình thường trên MRI

Tài liệu cung cấp mô tả chi tiết về các mốc giải phẫu của sự phát triển não thai nhi ở các giai đoạn trưởng thành khác nhau.

A. Hình thành nhu mô não/Phân lớp

• Phát triển ban đầu: Bán cầu đại não nguyên thủy phát triển khoảng 5 tuần thai; bản vỏ não bắt đầu xuất hiện sau 7 tuần.
• Thay đổi kích thước và hình dạng: Ban đầu, vỏ não mỏng, và các não thất có vẻ nổi bật. Khi thai kỳ tiến triển, vỏ não dày lên, dẫn đến giảm tương đối kích thước não thất.
• Ba giai đoạn phát triển vỏ não: Tăng sinh tế bào thần kinh, di chuyển tế bào thần kinh và tổ chức tế bào thần kinh.
• Phân lớp vỏ não (Cerebral Lamination): Các lớp nhu mô não khác nhau có thể nhìn thấy một phần trên MRI với các mô hình thay đổi theo tuổi thai.
• 16-20 tuần: MRI chỉ phân biệt 3 lớp nhu mô trên ssFSE: vùng chất mầm (vùng não thất – tín hiệu T2 thấp), vùng trung gian (tín hiệu T2 cao) và bản vỏ não (tín hiệu T2 thấp). DWI cũng sẽ có mô hình 3 lớp với dải quanh não thất cường độ cao dày.
• 20-28 tuần: MRI cho thấy mô hình 5 lớp trên ssFSE: vùng chất mầm (tín hiệu T2 thấp), vùng giàu quanh não thất (tín hiệu T2 cao), vùng trung gian (dải tín hiệu T2 thấp không rõ ràng), vùng dưới vỏ (tín hiệu T2 cao) và bản vỏ não (tín hiệu T2 thấp).
• Sau 28 tuần: Chỉ 3 lớp được hình dung trên MRI (tương tự như 16-20 tuần) do vùng trung gian không thể phân biệt với vùng dưới vỏ.
• Các cấu trúc quan trọng khác:Ganglionic eminences: Các vùng tế bào cao thoáng qua, là vùng chất mầm của não trước cơ bản, xuất hiện dưới dạng các vùng tối T2 và tín hiệu DWI cao, không nên nhầm lẫn với xuất huyết hoặc thiếu máu cục bộ.
• Chất trắng: Chứa ma trận ngoại bào ưa nước nổi bật dọc theo vùng quanh não thất, gọi là "periventricular crossroads," có thể nhìn thấy trên MRI khoảng 20 tuần.
• Nhân xám sâu (Deep gray nuclei): Từ đồng tín hiệu đến hơi giảm tín hiệu so với chất trắng lân cận trên T2-weighted ban đầu, trở nên giảm tín hiệu hơn sau khoảng 27 tuần.

B. Nếp cuộn (Gyration)

• Mô hình có thể dự đoán được: Nếp cuộn não thai nhi xảy ra theo một mô hình rất có thể dự đoán được, giúp xác định tuổi thai và phát hiện bất thường.
• Tiến triển: Não thai nhi ban đầu có bề mặt nhẵn (lissencephaly). Sự hình thành rãnh vỏ não tiến triển trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba.
• Thời điểm xuất hiện các rãnh vỏ não chính:Rãnh liên bán cầu (interhemispheric fissures): 14–15 tuần.
• Rãnh Sylvian: 16–18 tuần.
• Rãnh hồi hải mã (hippocampal sulcus): 18–23 tuần.
• Rãnh đỉnh-chẩm (parieto-occipital sulcus): 22–23 tuần.
• Rãnh cựa (calcarine sulcus): 22–25 tuần.
• Rãnh đai (cingulate): 24–25 tuần.
• Rãnh trung tâm (central): 26 tuần.
• Đến 35 tuần thai, tất cả các rãnh vỏ não chính và hầu hết các rãnh vỏ não phụ đều hiện diện.
• Biến thể bình thường: Có thể có sự không đối xứng nhẹ của nếp cuộn vỏ não giữa hai bán cầu, không nên hiểu nhầm là dị dạng.

C. Myelination (Quá trình myelin hóa)

• Chủ yếu sau sinh: Hầu hết quá trình myelin hóa não xảy ra sau sinh.
• Mô hình: Myelin hóa bình thường có tín hiệu T1 cao và T2 thấp, thường xảy ra từ trung tâm ra ngoại vi, từ dưới lên trên và từ sau ra trước.
• Các mốc chính:Thân não lưng: 21–22 tuần (từ hành não, qua cầu não, đến não giữa).
• Cuống tiểu não dưới và trên: 28–29 tuần.
• Chất trắng trên lều tiểu não: Không rõ ràng trên MRI cho đến cuối tam cá nguyệt thứ ba.
• Sau 32 tuần: Có thể thấy myelin hóa ở nhân bèo, đồi thị bụng bên và phần sau của chân sau bao trong.

D. Hệ thống não thất (Ventricular System)

• Kích thước não thất bên: Đường kính nhĩ thất bên bình thường < 10 mm. "Sự không đối xứng não thất bên 2.4 mm mà không có giãn được coi là bình thường."
• Não thất ba: Lớn hơn 4 mm được coi là giãn. Các ngách não thất ba và cống não (aqueduct of Sylvius) có thể được nhìn thấy trên các hình ảnh cắt dọc giữa chất lượng cao.
• Não thất tư: Lớn hơn 7 mm được coi là bất thường.
• Sự phát triển: "Đầu thai kỳ (16–20 tuần), các não thất và các khoang ngoài trục có vẻ nổi bật so với nhu mô não mỏng." Đây là sự nổi bật bình thường và không nên chẩn đoán nhầm là giãn não thất.

E. Cavum Septum Pellucidum (CSP) và Thể chai (Corpus Callosum)

• Cavum Septum Pellucidum (CSP): Một khoang thoáng qua giữa các sừng trán của não thất bên, được hình dung sớm nhất là 15 tuần và nên có mặt vào 18 tuần thai. Đường kính bình thường từ 2 đến 10 mm. Việc không nhìn thấy CSP trên siêu âm gợi ý bất thường đường giữa và là chỉ định phổ biến cho MRI thai nhi.
• Thể chai (Corpus Callosum): Cấu trúc lớn nhất nối hai bán cầu đại não, hình thành từ 8 đến 20 tuần thai. Nhìn thấy dưới dạng cấu trúc đường thẳng hình lưỡi liềm giảm tín hiệu T2 trên hình cắt dọc giữa. Có thể khó hình dung toàn bộ ở thai nhi nhỏ hoặc trong các lần khám bị nhiễu chuyển động.

F. Phát triển hố sau (Posterior Fossa Development)

• Tiểu não và thân não: Bắt đầu hình thành khoảng 6 tuần thai.
• Tỷ lệ thân não: Tỷ lệ vùng não giữa : cầu não : hành não thay đổi từ 2:1:1 vào đầu tam cá nguyệt thứ hai thành 2:3:2 vào cuối thai kỳ.
• Các rãnh tiểu não:Rãnh sau bên (posterolateral fissure): 12–13 tuần.
• Rãnh chính (primary fissure): 14–15 tuần. "Rãnh chính là rãnh sâu nhất trong thùy nhộng và là một mốc giải phẫu quan trọng khi đánh giá giải phẫu tiểu não bình thường."
• Thùy nhộng tiểu não (Cerebellar Vermis): Phát triển theo hướng đầu-đuôi. Thùy nhộng sau (phần dưới của thùy nhộng) phát triển muộn hơn. Sau 18 đến 20 tuần thai, thùy nhộng sau nên hơi lớn hơn thùy nhộng trước. Góc tegmentovermian (giữa thân não lưng và thùy nhộng bụng) sẽ gần bằng 0 sau 18–20 tuần.
• Bể lớn (Cisterna Magna): Một cấu trúc quan trọng ở hố sau. Kích thước bình thường từ 2 đến 10 mm.

G. Sọ, da đầu và các cấu trúc nội sọ bổ sung

• Đo sinh trắc học: Đường kính lưỡng đỉnh của sọ và não, và đường kính trán-chẩm. Giúp xác định các bất thường sọ như tật đầu nhỏ (microcephaly), tật đầu to (macrocephaly).
• Thân tuyến yên (Pituitary stalk): Có thể phát hiện sớm nhất là 19 tuần và ở tất cả thai nhi sau 25 tuần.
• Rãnh và hành khứu giác (Olfactory sulci and bulbs): Có thể phát hiện đáng tin cậy trên mặt phẳng coronal sau 30 tuần.

H. Đầu và Cổ

• Mặt: Đánh giá cấu hình mặt thai nhi (xương trán, xương mũi, vòm miệng cứng, lưỡi, xương hàm dưới).
• Xương mũi: Nên thấy sau 10 tuần. Sự vắng mặt hoặc giảm sản xương mũi thường liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể.
• Tật hàm nhỏ (Micrognathia): Có thể đo góc mặt dưới (inferior facial angle) và chỉ số hàm (jaw index). "Góc mặt dưới bình thường phải lớn hơn 50 độ." "Chỉ số hàm bình thường phải lớn hơn 33.5."
• Mắt: Các hốc mắt và nhãn cầu nên được đánh giá về sự hiện diện, kích thước và hình thái. Có thể đo đường kính liên mắt (interocular diameter) và đường kính hai mắt (binocular diameter) để xác định tật giãn mắt quá mức (hypertelorism) hoặc mắt gần nhau quá mức (hypotelorism). "Trước 29 tuần, các nhãn cầu phẳng dọc theo bờ sau giữa của chúng trên mặt phẳng axial và hình nón trên mặt phẳng sagittal. Sau 29 tuần, các nhãn cầu mắt thai nhi nên có cấu hình tròn cuối cùng của chúng."
• Tai: Có thể nhìn thấy vành tai, khoang tai giữa và giải phẫu thô của các cấu trúc tai trong ở hầu hết các thai kỳ sau 25 tuần.
• Tuyến giáp: Không rõ ràng trên trình tự T2-weighted nhưng có thể nhận dạng trên T1-weighted như một cấu trúc tăng tín hiệu nhỏ, không rõ ràng dọc theo cổ trước.

III. Tóm tắt và Điểm chăm sóc lâm sàng

• Việc giải thích hình ảnh thai nhi chính xác dựa trên kiến thức về giải phẫu bình thường và các biến thể phát triển.
• MRI được thực hiện khi nghi ngờ bất thường CNS trên siêu âm sàng lọc.
• Bác sĩ X quang cần có kiến thức về tuổi thai, kết quả siêu âm trước đó, tiền sử của mẹ, các yếu tố nguy cơ và các bất thường khác của thai nhi hoặc thai kỳ.

Các điểm chăm sóc lâm sàng chính:

• "Giữa 20 đến 28 tuần thai, MRI cho thấy 5 lớp nhu mô não thai nhi trên ssFSE tương ứng với sự di chuyển của tế bào thần kinh. Sau 28 tuần, chỉ nên hình dung 3 lớp."
• "Các não thất bên bình thường phải đo dưới 10 mm ở mức nhĩ."
• "Các mốc quan trọng của thùy nhộng tiểu não đường giữa bao gồm điểm fastigial nhọn và sự hiện diện của rãnh chính."